做好慢性病防控和健康促進(jìn)，可有效提升群眾健康獲得感。根據(jù)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，我國(guó)未來(lái)將把“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹保瑯?gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重的慢性病防治體系。

　　近年來(lái)，成都市第二人民醫(yī)院積極打造“慢性病一體化門(mén)診”，以醫(yī)院信息化系統(tǒng)提檔升級(jí)改革為契機(jī)，依托慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，以“小切口”推進(jìn)大改革，通過(guò)完善慢性疾病管理政策體系和服務(wù)舉措，切實(shí)加強(qiáng)慢性病管理服務(wù)。如今，該院慢病一體化門(mén)診已成為人民群眾全周期健康管理服務(wù)新高地。

　　一年以前，家住春熙路社區(qū)的王大爺因高血壓入院，在醫(yī)院治療康復(fù)后，王大爺出院回家靜養(yǎng)。為了及時(shí)了解自己的康復(fù)情況，王大爺會(huì)定期前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，在這里，他還可以通過(guò)線(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，遠(yuǎn)程與二醫(yī)院的專(zhuān)家進(jìn)行對(duì)話(huà)，對(duì)自己后續(xù)用藥和治療方案進(jìn)行調(diào)整�！昂芊奖悖�我們復(fù)診再也不用跑遠(yuǎn)路了。”王大爺感嘆。

　　“提供涵蓋檢查、檢驗(yàn)、診斷、處方、藥品配送等完整環(huán)節(jié)的醫(yī)療健康服務(wù)體系。”如今，成都市第二人民醫(yī)院的慢病一體化門(mén)診，已結(jié)合線(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和原有的醫(yī)聯(lián)體，幫助基層社區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、在線(xiàn)開(kāi)方、藥品配送等醫(yī)療服務(wù)，并以做好專(zhuān)病高血壓病、糖尿病“兩病”管理為重點(diǎn)，打造基層慢病管理服務(wù)閉環(huán)和網(wǎng)格化管理新模式。

　　“慢病管理效率得到大幅提升�！睋�(jù)成都市第二人民醫(yī)院門(mén)診辦副主任陸偉介紹，今年前10月，該院慢病一體化門(mén)診已服務(wù)患者31755人次，其中，線(xiàn)余人次。患者就診時(shí)間由過(guò)去的2-3小時(shí)縮短到現(xiàn)在的20-30分鐘，大大地減少了患者等待時(shí)間，緩解了疫情期間線(xiàn)下就診壓力。

　　針對(duì)高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤等六大主要慢性疾病，成都市第二人民醫(yī)院慢病一體化門(mén)診與社區(qū)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，確立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，病種臨床路徑同質(zhì)化，醫(yī)院建立綠色通道并確定固定聯(lián)系人，保障病人及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)提供減免優(yōu)惠服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的疑難和危重病人及時(shí)轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院。病人治愈出院后還能順利轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)或家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，落實(shí)家庭康復(fù)。

　　2021年8月，心血管內(nèi)科臨床醫(yī)生王曉祥加入錦江區(qū)—市二醫(yī)院網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體工作，在書(shū)院街和牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任副主任一職，從管理、業(yè)務(wù)技術(shù)兩方面入手，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)幫扶。

　　在任職過(guò)程中，王曉祥根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)社區(qū)積極開(kāi)展了心臟彩超檢查和動(dòng)態(tài)心電圖診斷報(bào)告，與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合坐診，推送疾病診療指南及規(guī)范。同時(shí)，結(jié)合學(xué)科優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)高血壓管理項(xiàng)目，將社區(qū)高血壓患者納入有效管理。2020年醫(yī)院承建國(guó)家高血壓中心，每月納入中心管理約40例左右患者，近3年納入中心管理約1480余名患者，以人才共享、技術(shù)支持、管理幫扶、每一季度進(jìn)行培訓(xùn)，每半年開(kāi)展大型義診，血壓達(dá)標(biāo)率為優(yōu)秀水平。

　　無(wú)獨(dú)有偶，2021年10月，內(nèi)分泌科醫(yī)生夏晨曦也被派到錦江區(qū)五福社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門(mén)診，與她一起坐診的是社區(qū)醫(yī)生張春。通過(guò)推進(jìn)網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)糖尿病患者的管理，形成專(zhuān)科與全科聯(lián)動(dòng)、醫(yī)防有機(jī)融合，使基層醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平得到提高，各社區(qū)糖尿病健康管理規(guī)范率提升20%-30%。患者平均空腹血糖從8.67mmol/l降至7.04mmol/l，餐后血糖監(jiān)測(cè)人數(shù)增加25.7%，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)人數(shù)增加16.3%，對(duì)疾病干預(yù)起到很好益處。

　　精心選派學(xué)科帶頭人及科室骨干下沉基層社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院以及區(qū)縣級(jí)醫(yī)院。據(jù)介紹，成都市第二人民醫(yī)院以技術(shù)為紐帶，通過(guò)“師帶徒”“傳幫帶”等多種形式帶動(dòng)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，夯實(shí)專(zhuān)科能力。目前成都市第二人民醫(yī)院與30多家縣級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)聯(lián)體”模式。

　　通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，該院在“醫(yī)聯(lián)體”下又形成了各個(gè)科室的科聯(lián)體，通過(guò)醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)學(xué)科輸出，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合診療、病例討論，技術(shù)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化。截止目前，成都市第二人民醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了千余個(gè)“科聯(lián)體”，這些“科聯(lián)體”以慢病一體化門(mén)診作為載體，一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的醫(yī)生可以進(jìn)入市二醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)修，跟隨門(mén)診坐診；另一方面，市二醫(yī)院也可以委派副高或正高以上的的專(zhuān)家，下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助科室醫(yī)務(wù)人員完成查房、診療、科研指導(dǎo)等醫(yī)療工作。

　　據(jù)了解，成都市第二人民醫(yī)院已通過(guò)“科聯(lián)體”為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了醫(yī)院管理、應(yīng)急救治技能培訓(xùn)、健康咨詢(xún)等系統(tǒng)流程培訓(xùn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體實(shí)力大幅提升。

　　提高慢性病社區(qū)綜合防治工作水平,有助于降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。在成都市第二人民醫(yī)院慢病一體化門(mén)診，每位就診慢病患者都擁有完備的個(gè)人健康檔案，其中包括病患就醫(yī)記錄，健康監(jiān)測(cè)數(shù)值等，詳細(xì)、完備的健康檔案，讓門(mén)診醫(yī)生及時(shí)了解病患身體情況，也便于病患轉(zhuǎn)向社區(qū)后，醫(yī)院對(duì)患者病情進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)。

　　如今，成都市第二人民醫(yī)院已經(jīng)與對(duì)口幫扶醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的疑難和危重病人能夠及時(shí)轉(zhuǎn)向醫(yī)院，病人在出院后可轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療或家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，以落實(shí)家庭康復(fù)�！巴ㄟ^(guò)我們的健康檔案，我們對(duì)社區(qū)65歲以上老人、殘疾人和精神病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，將他們納入慢病規(guī)范化管理，預(yù)防卒中、跌倒風(fēng)險(xiǎn)”，陸偉介紹。

　　另外，醫(yī)院還積極利用好健康教育社區(qū)這一防治慢病的平臺(tái)，在社區(qū)組織的支持下，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)群體的健康教育、慢病俱樂(lè)部和個(gè)例針對(duì)性地對(duì)居民進(jìn)行有效地健康教育；通過(guò)發(fā)放健康教育宣傳材料、專(zhuān)欄、廣播電視等視頻講座開(kāi)展多形式慢病科普，幫助社區(qū)居民對(duì)慢病進(jìn)行及時(shí)防治。